FAC SIMILE Autocertificazione
Il sottoscritto ……….………………….
nato a ………………………………..…………. il ………………………………
residente in…. Via …………………………n………..
codice fiscale:…………………………………
nominato …………………… dell’Ente …………….
………………………………………………………..
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
- di accettare la carica a lui conferita;
- che nei suoi confronti non sussistono cause di ineleggibilità previste dalla legge;
- e, ai sensi dell’art 46 del medesimo D.P.R., di non aver riportato condanne penali, di non
essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale.
Roma, lì…………………………
FIRMA AUTOGRAFA
…………………………………..
N.B. Allegare fotocopia di un documento valido.