Riconoscimento compensi di mediazione

Riconoscimento compensi di mediazione

                                                     Spettabile

                                                                                                                                                              ____________

 

 

 

 

OGGETTO: Riconoscimento compensi di mediazione

 

Il sottoscritto ______________________________ , nato a _________________________ il ____________ C.F. ________________________ , residente e domiciliato in ______________________ , prov. _______ cap ___________ , via/piazza __________________________ , dichiara, sotto la propria responsabilità, che non sono stati, ne verranno riconosciuti, compensi di mediazione o altro genere per il finanziamento dell’importo di € ____________________ erogato a ns/mio favore da _____________________________ ed intermediato da ______________________________

 

_____________ , li _______________

 

Il richiedente                                                                                           Il coobbligato

________________________                                                               _________________________