Spettabile
____________
OGGETTO: Riconoscimento compensi di mediazione
Il sottoscritto ______________________________ , nato a _________________________ il ____________ C.F. ________________________ , residente e domiciliato in ______________________ , prov. _______ cap ___________ , via/piazza __________________________ , dichiara, sotto la propria responsabilità, che non sono stati, ne verranno riconosciuti, compensi di mediazione o altro genere per il finanziamento dell’importo di € ____________________ erogato a ns/mio favore da _____________________________ ed intermediato da ______________________________
_____________ , li _______________
Il richiedente Il coobbligato
________________________ _________________________