Cpi

Adesione e pagamento polizza Cpi

FAC SIMILE ADESIONE E PAGAMENTO POLIZZA

 

Avendo chiaramente compreso il contenuto ed il funzionamento della Polizza CPI “__________” ed essendomi ben chiaro che si tratta di un servizio autonomo dalla richiesta di finanziamento e puramente facoltativo (ossia: se anche non lo sottoscrivessi ciò non potrebbe in alcun modo inficiare la valutazione della mia richiesta di prestito o le condizioni da me ottenibili), dichiaro e sottoscrivo che:

  1. In caso di accoglimento della mia richiesta di finanziamento relativa al prodotto ___________, intendo richiedere anche l’attivazione della Polizza CPI “_____________”, il cui costo complessivo è di Euro ________(________) e la cui durata è stabilita in mesi :__________ (_________).
  2. Sempre in caso di accoglimento della mia richiesta di finanziamento, sono a conoscenza del fatto che il pagamento della Polizza avverrà in maniera anticipata.
  3. Il prodotto da mettere sotto copertura assicurativa è il seguente: ____________________

 

Dichiaro di voler procedere al pagamento della Polizza CPI “__________” mediante:

Assegno Bancario o Circolare. Da intestare a ____________

o   Carta di Credito. Il cliente autorizza ad addebitare sulla carta di credito

di seguito indicata il costo del servizio sopra menzionato

 

Tipo Carta            _Visa                        _Mastercard          _Postepay             _American Express               _Carta Aura

Titolare della Carta Sig./Sig.ra         ________________________________

Numero di Carta                   _________________________________

Data di Scadenza(mm/aaaa)           ____/________

CVV:                                                          _________________

(Nelle carte MasterCard e Visa, si tratta delle ultime tre cifre

riportate sul retro della carta nello spazio destinato alla firma.

Nelle carte American Express, si tratta delle quattro cifre riportate sulla parte anteriore della carta.)

Email                                                         ______________@________________

 

 

______________

Firma (leggibile)

 

 

 

Nome e cognome (stampatello)                                                                              Codice Fiscale:

 

___________________                                                                                     _________

 

Data_____/_____/________                                                                                  _____________

Firma (leggibile)

 

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Adesione e pagamento polizza Cpi ultima modifica: 2016-10-26T00:04:53+00:00 da Deborah