FAC SIMILE ADESIONE E PAGAMENTO POLIZZA
Avendo chiaramente compreso il contenuto ed il funzionamento della Polizza CPI “__________” ed essendomi ben chiaro che si tratta di un servizio autonomo dalla richiesta di finanziamento e puramente facoltativo (ossia: se anche non lo sottoscrivessi ciò non potrebbe in alcun modo inficiare la valutazione della mia richiesta di prestito o le condizioni da me ottenibili), dichiaro e sottoscrivo che:
- In caso di accoglimento della mia richiesta di finanziamento relativa al prodotto ___________, intendo richiedere anche l’attivazione della Polizza CPI “_____________”, il cui costo complessivo è di Euro ________(________) e la cui durata è stabilita in mesi :__________ (_________).
- Sempre in caso di accoglimento della mia richiesta di finanziamento, sono a conoscenza del fatto che il pagamento della Polizza avverrà in maniera anticipata.
- Il prodotto da mettere sotto copertura assicurativa è il seguente: ____________________
Dichiaro di voler procedere al pagamento della Polizza CPI “__________” mediante:
Assegno Bancario o Circolare. Da intestare a ____________
o Carta di Credito. Il cliente autorizza ad addebitare sulla carta di credito
di seguito indicata il costo del servizio sopra menzionato
Tipo Carta _Visa _Mastercard _Postepay _American Express _Carta Aura
Titolare della Carta Sig./Sig.ra ________________________________
Numero di Carta _________________________________
Data di Scadenza(mm/aaaa) ____/________
CVV: _________________
(Nelle carte MasterCard e Visa, si tratta delle ultime tre cifre
riportate sul retro della carta nello spazio destinato alla firma.
Nelle carte American Express, si tratta delle quattro cifre riportate sulla parte anteriore della carta.)
Email ______________@________________
______________
Firma (leggibile)
Nome e cognome (stampatello) Codice Fiscale:
___________________ _________
Data_____/_____/________ _____________
Firma (leggibile)